Nevralgia do trigêmeo: por que o rosto dá choques e o que fazer
Muita gente com essa dor procura primeiro o dentista, porque o choque aparece ao mastigar, escovar os dentes ou encostar perto da boca. Os dentes são examinados, nada explica o problema, e a dor continua: chega sem aviso, dura segundos, faz a pessoa congelar no meio de uma frase e, aos poucos, transforma comer e conversar em momentos de tensão. Esse padrão tem nome, nevralgia do trigêmeo.
Um nervo com três ramos
O trigêmeo é o nervo que leva ao cérebro quase toda a sensibilidade do rosto. Ele se divide em três ramos: o de cima cuida da testa e da região do olho; o do meio, da bochecha e do lábio superior; o de baixo, do queixo e do lábio inferior.
Na nevralgia do trigêmeo, a dor vem em crises repentinas, breves e fortíssimas, descritas como choque ou pontada, em geral de um único lado. Cada episódio dura de uma fração de segundo até uns dois minutos, e o número varia de um único ataque a mais de 50 num só dia [1]. Há quem fique, entre um choque e outro, com uma dor de fundo contínua e mais leve [1]. A condição aparece mais em mulheres e com o avanço da idade [2].
O que dispara as crises
Estímulos inofensivos costumam funcionar como gatilho: encostar de leve na pele, lavar o rosto, fazer a barba, falar, escovar os dentes, mastigar, engolir e até sentir uma brisa [1]. Num estudo com 140 pessoas com o diagnóstico, 136 relatavam crises provocadas dessa forma. Toque leve e fala foram os gatilhos mais citados, e as zonas de gatilho se concentravam em volta da boca e do nariz [3].
Três formas, três explicações
As diretrizes da Academia Europeia de Neurologia organizam a doença em três grupos [4]:
Clássica: um vaso sanguíneo pressiona a raiz do nervo, junto ao tronco cerebral, a ponto de mudar a forma dele [1,4]. Esse conflito pode lesar a mielina, a capa que isola o nervo, que então passa a disparar de modo anormal [1,2].
Secundária: outra doença atinge o nervo, por exemplo esclerose múltipla ou um tumor na vizinhança [4]. Esse grupo pode chegar a cerca de 15% dos casos [1].
Idiopática: nenhuma causa aparece nos exames [4].
Quando há esclerose múltipla, um estudo prospectivo com imagens de alta resolução indicou que o principal culpado costuma estar no tronco cerebral: uma placa de desmielinização, e não um vaso encostado [5].
A ressonância e o que ela pode (e não pode) mostrar
Nenhum achado do exame clínico, sozinho, afasta com segurança a forma secundária. Por isso, a diretriz europeia orienta que qualquer pessoa com esse diagnóstico faça ressonância magnética com protocolo dedicado, que combina sequências de alta resolução capazes de mostrar o nervo e os vasos vizinhos [4].
O exame serve para excluir outras causas e ajudar a definir se e quando a cirurgia é uma opção [4,6]. Atenção: um vaso tocando o nervo, sozinho, não fecha o diagnóstico [7].
O tratamento começa pelos remédios
No longo prazo, as primeiras opções são a carbamazepina e a oxcarbazepina, que bloqueiam canais de sódio e assim reduzem os disparos exagerados do nervo [1,4,6]. A oxcarbazepina funciona de modo parecido e costuma ser mais bem tolerada, mas também pede monitoramento, como a dosagem do sódio no sangue [1].
Sonolência, tontura e desequilíbrio são frequentes e às vezes impedem a continuidade [1]. Conforme o caso, podem entrar, sozinhos ou combinados, lamotrigina, gabapentina, pregabalina, baclofeno e toxina botulínica [4].
Qual remédio usar, em que dose e como ajustar é decisão individual, tomada com o médico. Não inicie, suspenda nem troque medicamentos sozinho. Mais sobre esse tipo de dor em dor neuropática.
Se o remédio não resolve
Se a dor segue sem controle ou os efeitos colaterais ficam pesados demais, a diretriz europeia orienta que a opção cirúrgica seja oferecida ao paciente [4]. Revisões recentes defendem que o tema seja discutido cedo, sem anos de sofrimento [2]. Abaixo, as alternativas do menos para o mais invasivo.
Radiocirurgia
Sem corte nem agulha, feixes de radiação muito focados são apontados para a raiz do nervo, como no Gamma Knife; é a técnica menos invasiva e com menos efeitos imediatos [7]. Em compensação, o alívio demora, normalmente de seis a oito semanas [1]; a dor pode retornar, pode surgir dormência e poucos centros oferecem o método [7].
Procedimentos percutâneos, com agulha
Guiada por imagem, uma agulha atravessa um orifício natural na base do crânio, o forame oval, até o gânglio de Gasser [7]. Ali, o procedimento lesa de maneira controlada as fibras que conduzem a dor [7]. Há três variações:
Radiofrequência (rizotomia): costuma ser feita em hospital-dia, alivia rápido e permite escolher o ramo afetado. Pode deixar o rosto dormente, e quando a dor envolve o ramo do olho é preciso cuidado com a perda de sensibilidade da córnea [7].
Compressão por balão: exige anestesia geral e internação; a dormência é comum e a musculatura da mastigação pode enfraquecer [7].
Glicerol: simples e repetível; às vezes provoca sensações estranhas e transitórias no rosto [7].
Alguma dormência é quase certa: passageira com balão e glicerol, mais duradoura com radiofrequência [1]. A dor pode reaparecer, e o procedimento pode ser refeito [7]. Quando a ressonância não mostra compressão por vaso, a diretriz europeia sugere dar preferência a essas opções [4].
Descompressão microvascular
Feita com o paciente sob anestesia geral, exige uma craniotomia, ou seja, abrir o crânio na região posterior da cabeça [1]. O neurocirurgião separa o vaso do nervo e deixa entre eles um material de proteção [7]. Ela mira a causa da forma clássica e é tida como não destrutiva [7].
Pontos a favor: na forma clássica, é a cirurgia recomendada como primeira escolha [4] e, pela literatura, costuma proporcionar o alívio mais duradouro [7]. Um estudo prospectivo encontrou resultados melhores nos casos em que a imagem já mostrava o nervo deformado pelo vaso [8].
Pontos contra: é uma cirurgia de maior porte. Os riscos são pouco frequentes, porém sérios: perda de audição, saída de líquor e, em situações muito raras, complicações graves [7]. Existe ainda a chance de recidiva da dor [7].
O que a ciência ainda não respondeu
Ainda não existem ensaios randomizados que coloquem todas as técnicas lado a lado [7]. Para a forma idiopática, a diretriz europeia não elege nenhuma como superior [4]. A decisão pondera a forma da nevralgia, o que a ressonância mostrou, sua idade, outras condições de saúde e suas preferências. A mesma diretriz recomenda apoio psicológico e de enfermagem [4], porque conviver com dor recorrente cansa; veja também dor crônica.
Sinais para buscar avaliação
Choques no rosto, sobretudo ao mastigar, falar ou escovar os dentes, já justificam avaliação. Merecem atenção redobrada, por sugerirem causa secundária: rosto dormente ou com sensibilidade diminuída, dor nos dois lados e início em idade mais jovem [1].
Como a Levedad cuida de quem tem nevralgia do trigêmeo
Na Levedad, em Ribeirão Preto, a avaliação é individual: confirma o diagnóstico, revê a ressonância e considera o que já foi tentado. O caso é visto em conjunto pela Dra. Maria Estela Semprini, anestesiologista com área de atuação em Dor, e pelo Dr. Vitor Pinho, neurocirurgião e diretor técnico, o que permite discutir desde o ajuste dos remédios até as alternativas cirúrgicas. O plano considera também o impacto da dor no sono, na alimentação e no humor. Tudo é conversado com clareza, sem promessas de resultado.
Perguntas frequentes
Se a ressonância mostra um vaso encostado no nervo, o diagnóstico está fechado?
Não. Muita gente sem dor nenhuma também tem esse contato [7]. O exame é lido junto com a história das crises e ajuda a excluir outras causas e a orientar a decisão sobre cirurgia [4,6].
A nevralgia ligada à esclerose múltipla é diferente?
Em geral, sim. A causa principal costuma ser uma placa no tronco cerebral, e não um vaso [5]. Por isso a descompressão microvascular normalmente não é a primeira escolha, sendo considerada só quando há compressão clara com deformidade do nervo [5,9].
A dor pode dar uma trégua?
Pode. Nas formas clássica e idiopática, há períodos de alívio que podem se estender por semanas, meses ou até anos [1]. Como a dor tende a voltar, o acompanhamento segue importante. Outra dor de origem nervosa que pode atingir o rosto é a nevralgia pós-herpética, que surge depois do cobreiro.
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Levedad Medicina Regenerativa e Dor · Ribeirão Preto-SP · Diretor técnico: Dr. Vitor Pinho, CRM-SP 130236, RQE 42553.
Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica. A indicação de qualquer tratamento é individual.
Referências
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Di Stefano G, Maarbjerg S, Nurmikko T, et al. Triggering trigeminal neuralgia. Cephalalgia. 2018;38(6):1049-1056. doi:10.1177/0333102417721677
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Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020;19(9):784-796. doi:10.1016/S1474-4422(20)30233-7
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